【心电问答】接受导管消融术中所受X线辐射损害的大小如何

阜外心电学苑

接受导管消融术中所受X线辐射损害的大小如何？

  放射线照射是一个不可避免但无需担心的问题。导管消融手术通常需要在大型X线血管造影机的帮助下完成。但是，随着科技的不断进步和医生的精湛技术，手术过程中患者和医生受到的放射线照射量大大减低。患者接受放射线照射量低于或近似于一次CT检查。而医生累计接受放射线照射剂量却远远超过患者的剂量。

  先进的高科技设备使得患者手术中接受放射线照射量进一步大大降低，甚至为零辐射。常用的新型设备包括三维标测系统（医学称谓：CARTO或Ensite等）和磁导航技术可以实现患者消融术中极低的或零辐射。目前国内许多大的医疗中心都具备上述所有先进的高科技设备。因此，患者大可不必过度担心放射线暴露量。然而，医生接受放射线累计暴露的问题仍待解决。（图片）

左图：采用三维电解剖接触标测技术（Crato）消融房颤；右图：采用Ensite 系统消融房颤。

如何行经导管消融术？什么是心内电生理检查和导管消融术？

导管消融术示意图

  （1）手术开始时先进行常规外科手术式的消毒与铺巾。

   （2）局麻后进行血管穿刺，留置鞘管，以备通过鞘管放置导管到心脏。常用血管位点包括位于大腿根部的股动脉或静脉、前胸邻近肩部附近的锁骨下静脉和“脖子”附近的颈内静脉。血管穿刺的目的是建立从体外到体内心脏的通道。导管通过这些途径可以达到心腔内任意部位。某些患者还要进行房间隔穿刺。我们中心常常采用右侧股动、静脉和右侧颈内静脉穿刺。颈内静脉穿刺不成功时或颈内血管发育变异或有合并疾病时我们采用锁骨下静脉穿刺替代。

血管穿刺和导管送入心脏示意图。A:穿刺血管送血管鞘；B：经鞘送导管到心脏的不同部位；C：在透视下可监测到导管在心脏内的位置。

  （3）血管穿刺成功后，通过鞘管将电极导管放置到心腔内不同部位，进行仔细的电生理检查，诱发临床心律失常发作，判断病灶位点。通常我们会放置3-4根电极导管到心脏的心房、心室、心房心室交界处和其他特殊部位,放置导管越多，当然费用就越高。

图示：X线透视下显示射频消融室上性心动过速时导管在心腔内位置，常规需4-5支电极，分别负责刺激、记录和消融治疗用。HRA:高位右心房电极（四极）；His：希氏束电极（四极）；CS：冠状静脉窦电极（十极）；RVA：右心室心尖部电极（四极）。

  （4）在诱发、复制出原来的心律失常后，可用消融导管在病灶处进行消融治疗。前面的步骤是为了诱发和复制心律失常，叫做“心内电生理检查”。那么后面这部分治疗就叫做“消融术”。

图示导管消融治疗房室旁路示意图

左图:导管在三尖瓣环上消融右侧旁路；右图：导管在二尖瓣环下消融左侧旁道。

  （5）操作结束时重新验证

  在导管消融结束时必须进行重复电生理检查。重复电生理检查的目的是判断消融治疗的即刻效果。例如：室上性心动过速消融术后重复行电生理检查未能诱发出室上性心动过速发作，即可表明手术即刻消融治疗成功。消融术后不能诱发是预测消融术后远期无复发的重要预测因素。此外，重复电生理检查还能发现潜在的之前未能发现的病灶。

  （6）结束手术

  上述操作结束后，将导管撤出并拔出留置的鞘管，对穿刺部位进行加压包扎。若穿刺动脉血管，常常进行动脉血管缝合或闭合，以降低手术后患者卧床时间，预防并发症发生。