最新美国心血管疾病一级预防指南上线，精华都在这里了！丨ACC 2019

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今日北京时间凌晨3点，《2019年 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南》正式公布，医学界心血管频道再次邀请周鹏老师执笔，为读者奉上这篇“指南精粹”。

作者丨 周鹏

北京明德国际医院内科（100015）

来源丨医学界心血管频道

核心提示

一级预防：预防疾病的发生；二级预防：预防疾病产生的进一步危害。疾病的危险因素都是一级、二级预防针对的靶标。

本文不是对这部新指南的简单翻译和微观分析、解读，而是对其作一宏观上的理解、把握，指出指南的两大背景、三大理念。

阅读提纲

• 从美国视角到全球视野——心脑血管病危机

• 《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》产生的背景

• 《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》的三大理念

• 防患于未然——心血管疾病的危险因素和危险分层深度潜水

1.心血管疾病最清楚、明显的和可控的危险因素

2.ASCVD的其它危险因素

3.不太靠谱但有可能的危险因素

4.不靠谱（未被证实）的“危险因素”

5.ASCVD的保护因素

• “拜氏原则”和“神坛”上下的阿司匹林

• 横看成岭侧成峰——高血压的防控视角

• “首恶必办”——胆固醇

• “心广体胖”，丰满的理想——血糖、肥胖和代谢综合征

• 云开月朗，驱除慢病防控上空的乌云——烟草

• “舌尖上的快乐人生”——平衡膳食

• 生命在于运动——有氧代谢运动，全面的身心健康之路

• 构筑一条全面的心血管疾病防线

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》开门见山：动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 是当今全球范围内致死、致残的主要原因，但很大程度上可以预防。

“《美国心脏病和卒中统计——2019更新》 （Heart Disease and Stroke Statistics——2019 Update ） ”数据：2016年美国48% （即1亿2千多万） 的20岁以上成年人有心脑血管疾病。

据世界慢病联盟 （NCD Alliance） 估计，世界上目前每年有4100多万人死于心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病 （Noncommunicable Disease，NCD） ，占全球死亡总数的70%以上。到2025年，这一数目要攀升到4,400万。

在NCD中，心血管疾病 （Cardiovascular Disease，CVD，包括心脏病和卒中） 是全球范围内第一位致死、致残原因。目前，CVD导致全球范围内1,800多万人死亡，占全球总死亡人数的30%。

如果目前CVD“流行”的趋势继续下去，到2025年，全球范围内将有2,330万人死于CVD。

• 黑云压层——NCD的蔓延和流行，是世界各国面临的巨大挑战，是当代社会面临的沉重负担。

• 沉重的翅膀——NCD基础上并发的急性心梗、卒中，轻易摧毁一个人和一个家庭。

• 云淡风轻——“生如夏花般绚烂，去若秋叶般静美”，“健康长寿、无疾而终”，“生命质量神圣论”基础上的快乐人生，才是人类社会、世界各国、国家民族和我们每一个人共同的理想和价值观。

要让以上理想和价值观更接近现实，这就是ASCVD的一级预防：防患于未然。

从2013年开始，美国先后发布了心血管风险评估、生活方式、超重和肥胖等指南，加上2017年高血压、2018年胆固醇等多部等以严密循证医学证据为基础的指南，从不同的角度基本上涵盖ASCVD风险评估、胆固醇管理、阿司匹林使用、高血压治疗等几乎所有心血管疾病一级预防的相关热点内容，但这些一级预防的内容，不过是离散在各个亚专业领域指南内分散的点，而不是线与面。

另一方面，面对以上全球心脑血管病“危机”和脑卒中飙升的形势，美国心脏协会 （American Heart Association, AHA） 2010年首次邀请神经病学家Ralph L. Sacco出任主席。Ralph L. Sacco在其题为“采取行动抗击威胁我们心和脑的全球心血管病危机”开幕式主旨演讲中，重点呼吁和强调了“简单生活方式7” （“Life’s Simple 7”） —干预可控的危险因素与行为。

通过“简单生活方式7步”而不是CTA、支架等诊断治疗手段，预计到2020年，有望改善20%美国人的心血管健康和减少20%的心血管病与卒中死亡率。

“简单生活方式7”，包括不吸烟、维持适当的体重、有规律的运动、健康的饮食、理想的胆固醇水平、理想的血压水平、理想的血糖水平——以上内容，就是《2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南》要干预的危险因素或靶标或要达到的目标。

然而，在现实生活中，“简单生活方式7”的遵循和依从情况却非常令人不安：即使在Ralph L. Sacco领导的入选3200作为观察对象的“北曼哈顿研究 （NOMAS） ”中，无1人达到以上全部7个健康指标，仅0.5%到达其中6个指标，82%达不到以上4个指标。

基于以上背景、形势，今天，美国心脏病学学会 （ACC） 的科学年会上，ACC/AHA证实发布了《2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南》——旨在通过干预可控的危险因素与行为即通过使“简单生活方式7”落地，力争从上游和源头，改善心血管健康和减少心血管病与卒中的致残和死亡，防患于未然。

一级预防：预防疾病的发生；二级预防：预防疾病产生的进一步危害。疾病的危险因素都是一级、二级预防增对的靶标。

近年来，在动脉粥样硬化心血管病一级预防方面，逐步形成了以下理念：

• 面对全球面临的心血管病危机，我们需要从更上游采取措施，这就是防控的前移或一级预防。

• 当今，对心血管疾病单一危险因素的控制，已经发挥到了极致，但我们仍然面临着心血管疾病的巨大残余风险。心血管疾病的危险因素评估和危险因素的干预，都具有有协同作用即1 + 1 > 2效应，这就是心血管疾病危险因素的全面防控。

• 强调健康的生活方式：健康生活方式贯穿人的一生。健康的生活方式使我们终生受益。

以上心血管疾病的一级预防和危险因素的全面干预三大思路，催生了今天在美国新奥尔良ACC科学年会上发布的《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》——构筑一条全面的、协同的心血管病防线。

《2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南》要干预的危险因素、靶标或要达到的目标，就是下图中“简单生活方式 7”的内容。

个人未来心血管事件风险的预测，也较为简单，从手机App Store里可分分钟下载一个ACC开发的计算器，根据患者血脂、血压等秒秒钟的出结果：

这里，和同行们从另外一个视角全面考察一下ASCVD的危险因素和保护因素，以期对ASCVD一级、二级预防有个更深刻的理解。

■ ASCVD最清楚、明显的和可控的危险因素是：

吸烟:（2.9 OR）

糖尿病:（2.4 OR）

高血压:（1.9 OR）

高脂血症:（1.9 OR）

肥胖：（1.1 OR）

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》中也就是“简单生活方式7”饮食和运动，作为ASCVD的保护因素，在下面的保护因素中再讨论。

OR是指“优势比”，也称为危险比率。以吸烟为例，2.9 OR的意思是：在已经患冠心病的患者中，吸烟的人数是在未患冠心病同龄人群中的2.9倍。

• OR大于1，也可以理解为：危险因素使冠心病患病年龄提前，短命。

• OR小于1，可理解为：保护因素因素使冠心病患病年龄滞后，长寿。

■ ASCVD的其它危险因素

类风湿关节炎

系统性红斑狼疮

艾滋病病毒感染

放疗

■ 一些不太靠谱但有可能的危险因素

缺少体力活动

过度酗酒

膳食中蔬菜水果不充分

长期的情绪压力和精神紧张

CT扫描钙化积分增加

PET扫描

■ 不靠谱（未被证实）的“危险”因素

一些疾病标志物如：

同型半胱氨酸水平升高

衣原体感染

C反应蛋白水平升高

点评： 以上指标目前并未被证实是可靠的。测量、随访或尝试对这些“危险因素”进行治疗目前认为没有得益。

■ ASCVD的保护因素

膳食中每天足量的水果和蔬菜 （0.7 OR） ；

规律少量饮酒 （0.91 OR） ；

阿司匹林 （视患者的危险因素多少和未来心血管事件的风险而异，详细情况见后） ；

规律的有氧代谢运动 （0.86 OR） ；

规律少量的饮酒，对冠心病无害，还有点保护作用。可以理解——少量饮酒帮助松弛紧张的情绪，红酒中有他汀的成分。

但医生不愿意把这个保护因素推荐给患者——酒是可以成瘾的东西，少数患者拿此医生的“推荐”作为喝酒大酒的借口，因此产生的交通事故和胰腺炎所害的人，远超过小量规律饮酒产生的对冠心病的一点保护作用。

风险越大、疾病或症状越严重，从治疗干预中所得到的益处就越大，这就是流行病学中的的拜氏原则。

道理很简单：比如严重的牙痛，简单的消炎药或把坏的牙拔掉，立竿见影；没有牙痛或没有坏牙，如果用消炎药或拔牙，得到的只是消炎药的副作用或拔牙的疼痛和出血副作用。

同样，很多严重的细菌性感染，抗生素有用甚至是保命措施，而当我们没有细菌感染或没有细菌感染高风险的时候，用最高档的抗生素修个游泳池整天泡在里面也没有用，得到的更可能是抗生素的副作用。

在考察阿司匹林在一级、二级预防中的得益和风险时，我们要考虑拜氏原则：

• 二级预防，就是对已经得了ASCVD的患者，阿司匹林“永远”在“神坛”上；

• 一级预防，就是没有ASCVD的人，阿司匹林不在“神坛”上；

既往的一些研究结果显示，在一级预防中阿司匹林也有益：

但最近一些设计比较严谨的临床试验ARRIVE研究、ASCEND研究和ASPREE研究把阿司匹林请下了在一级预防中的“神坛”：

荟萃分析的结果，在“最佳风险-得益比”方面对阿司匹林在一级预防中的作用也很不利：

在年龄大于70岁或65岁人群的一级预防中，与安慰剂组相比，阿司匹林并不明显降低ASCVD事件但引起出血和死亡率增加：

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》对阿司匹林作了和美国预防服务工作任务组 （USPSTF） 类似的以下推荐：

• 对40岁-70岁之间出血风险不增加的高危ASCVD人群，可以考虑使用低剂量的阿司匹林 （75-100 mg每天一次） ；

• 对年龄大于70岁的人群，不应该用低剂量的阿司匹林 （75-100 mg每天一次） 进行一级预防；

• 对出血风险增加的任何成年人，不应该用低剂量的阿司匹林 （75-100 mg每天一次） 进行一级预防；

题外话，抵制“键盘侠”，强调二级预防的得益：

• 二级预防中，75-150 mg每天一次或325 mg隔天一次的阿司匹林可相对降低20-25%左右的心血管事件和死亡（参考文献：NEJM  2005;352:2524）；

• 对非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS），非肠溶阿司匹林162 mg-325 mg，负荷一次。以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次，可降低50%-70%的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319:1105）；

• 对ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS），阿司匹林75-325 mg每天，非肠溶阿司匹林162mg-325 mg，负荷一次。以后，肠溶阿司匹林81 mg每天一次，可降低23%的死亡（参考文献：Lancet 1988; ii: 349）；

• 美国预防用的阿司匹林为81 mg每片，4.99美元2瓶，每瓶365片，够患者服用2年。

——二级预防，永远“神坛”上的阿司匹林

高血压：（1.9 OR）

和糖尿病一样，即是一个独立的疾病，又是ASCAD的一个独立的危险因素。

作为ASCAD的一个独立的危险因素,高血压的相对危险比率是1.9（1.9 OR），即和没有患ASCVD的人群先比，ASCVD患者中有高血压的人数是没有没有患ASCVD人群人数的1.9倍。 作为一个独立的疾病，高血压并发的卒中是目前世界上大多数地方致死的首位原因，是世界上致残的首位原因。

如果把140/90 mmHg 定义为高血压，31%的美国成人是高血压患者，我国有将近3亿高血压患者；如果以2017年ACC/AHA的高血压指南的≧130/80 mmHg为标准，45%的美国成年人有高血压。

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》有关高血压的生活方式改变和药物干预的推荐，与ACC/AHA217年高血压指南的推荐一致。

高血压防控的关键问题是“长期、平稳”把血压控制在安全范围内，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，是高血压和整个心血管疾病防控的关键。

高脂血症：（1.9 OR）

作为ASCAD的一个独立的危险因素，高脂血症的相对危险比率是1.9（1.9 OR），即和没有患ASCVD的人群先比，ASCVD患者中有高脂血症的人数是没有患ASCVD人群人数的1.9倍。 33%以上的美国成年人有血脂异常。42.7%的我国成人有血脂异常。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂成分中的“首恶”，与卒中和ASCVD关系很密切。 在一级预防方面，LDL-C每增加30mg/dL（0.78mmol/L），ASCVD增加30%。

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》有关血脂的干预推荐，与ACC/AHA 2018年血脂指南的推荐一致 （方案见下表，详细细节请参阅 AHA/ACC胆固醇指南有哪些更新要点？深度解析来了丨2018 AHA ） 。

糖尿病：（2.4 OR）

糖尿病是一个心血管和代谢内分泌疾病，也是心血管疾病的一个独立危险因素。 作为ASCVD的一个独立的危险因素,糖尿病的相对危险比率是2.4（2.4 OR），即和没有患ASCVD的人群先比，ASCVD患者中有糖尿病的人数是没有患ASCVD人群人数的2.4倍。

在机体内部的疾病或者危险因素中，糖尿病是超过高血压和高脂血症的ASCVD的最危险因素。中美两国成年人糖尿病的患病率都在12%左右，此外，我国还有将近5亿人处于糖尿病前期。

在二甲双胍之后，明确推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）用于糖尿病患者ASCVD的一级预防。 因为糖尿病是内在的ASCVD最危险的因素，又是ASCVD的等危症，糖尿病患者的用药，需要兼顾ASCVD方面的得益，这一观念正在被强化。

肥胖：（1.1 OR）

尽管单纯肥胖作为一个危险因素，其相对危险比率OR只有1.1,但肥胖的更多、更凶险的危险来自于与肥胖相关的血脂异常、糖尿病、高血压等。肥胖，尤其是导致腹围增大的肥胖与心脏死亡率增加相关。

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》对超重和肥胖的推荐如下：

• 减轻体重以改善ASCVD的风险 （迈开腿） ；

• 推荐包括降低热量摄入的广泛生活方式干预以维持超重或肥胖成人已经减轻了的体重 （管住嘴） ；

• 推荐每年或更常规计算体重指数以确定超重或肥胖患者的减重情况；

• 测量腰围以确定较高心血管代谢危险患者是合理的。

吸烟：（2.9 OR）

吸烟的危险比率OR是2.9，是单个危险因素中，危害最大的第一危险因素，属于外部可控因素。吸烟导致心血管疾病而致死的人数，远超过吸烟导致肺部疾病而死亡的人数。

二手烟（SHS）和电子烟（ENDS）一样有害。 不论通过何种方式，戒烟，能给心血管健康带来巨大得益。

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》作了详尽的推荐，但我以下面这个小考题来加深读者朋友的印象：

重大问题：

纠正冠心病患者下列哪一个危险因素将对患者产生立竿见影的、最直接的得益？

A. 糖尿病

B. 吸烟

C. 高血压

D. 高脂血症

E. 减肥

答案：B。戒烟能最大程度地改善冠心病患者的预后。在戒烟一年后，冠心病的风险降低了50%。戒烟后2年内，风险是减少90%——最立竿见影！

膳食中每天足量的水果和蔬菜（0.7 OR）； 正确的膳食OR是（0.7），大大有助于ASCVD的健康。对高危ASCVD风险患者，地中海饮食可相对降低30%的心血管事件。

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》对饮食的推荐如下：

• 推荐足量的蔬菜、水果、粗谷物、坚果和鱼等以减少ASCVD的危险因素；

• 用单价和多价不饱和脂肪酸代替饱和脂肪有益于降低ASCVD的风险；

• 减量胆固醇和钠的膳食有益于降低ASCVD的风险；

• 作为健康膳食的一部分，尽量少摄入加工过的猪肉、精炼的碳水化合物和加糖的饮料以减低ASCVD的风险是合理的。

• 作为健康膳食的一部分，避免反式脂肪的摄入以减少ASCVD的风险。

规律的有氧代谢运动（0.86 OR）

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》对运动的推荐如下：

• 成人应常规到健康保健机构进行咨询，以最佳化体力活动生活方式；

• 成人应每周至少进行150分钟的中等强度体力活动或每周75分钟的高强度力体力活动。

• 应尽力让人达到建议的最低体力活动量。但对于无法达到目标的者，增加中等强度的身体活动仍有获益；

• 尽量减少久坐行为。

《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》，可以说是2013年心血管风险评估、生活方式、超重和肥胖指南、USPSTF的阿司匹林共识文件、美国2107年ACC/AHA高血压指南和2018年ACC/AHA胆固醇指南一级预防推荐要点的集合、一个简单的代数和。